‘PAIN HUSTLER’ / IL FILM USA SULL’INDUSTRIA DEL DOLORE

La vendita di droga è un affare di relazioni. È meglio farlo di persona. Ecco perché, una sera d’estate del 2012, Alec Burlakoff era fuori a cena con Steven Chun, il proprietario della Sarasota Pain Associates. Burlakoff era un direttore delle vendite per Insys Therapeutics, un’azienda farmaceutica con sede in Arizona con un solo prodotto di marca, un nuovo e molto potente antidolorifico oppioide chiamato Subsys. Chun era un medico che prescriveva molti oppioidi.

La location era un ristorante di pesce moderatamente costoso a Sarasota, in Florida, con tovaglie di lino e grandi finestre con vista sulla baia. Il sole era ancora alto nel cielo. Fuori, scintillanti motoscafi costeggiavano il molo e una brezza calda increspava l’acqua. Da un lato del tavolo c’erano Burlakoff e Tracy Krane, un rappresentante delle vendite Insys. Krane era un nuovo arrivato nel settore, alto con i capelli castano scuro raccolti a caschetto. Burlakoff, allora 38enne, con una corporatura esile e un’irrequietezza da ragazzo, era il suo nuovo capo. Aveva anni di esperienza nel mercato degli oppioidi. I colleghi si meravigliavano della sua spudorata spinta alla vendita, ma aveva un carisma a cui era difficile resistere. Anche le persone che non si fidavano di lui non potevano fare a meno di apprezzarlo.

Krane era lì per imparare il mestiere e l’incontro ha lasciato una vivida impressione. Chun, allora quarantanovenne e robusto, aveva credenziali impeccabili: aveva studiato all’Università di Washington, al Cornell Medical College e al Memorial Sloan Kettering Cancer Center. Era stato sposato nella chiesa presbiteriana della Fifth Avenue a Manhattan, con una violinista addestrata alla Juilliard, figlia di un ex amministratore delegato della Korea Air, ma da allora aveva divorziato. Su invito di Burlakoff, aveva portato a cena la sua ragazza dell’epoca, una donna sui venticinque anni.

Per Insys, Chun era proprio il tipo di medico giusto da perseguire. Alla fine degli anni ’90, le vendite di oppioidi soggetti a prescrizione iniziarono a crescere vertiginosamente. Ma quando Subsys è arrivato sul mercato nel 2012, il crescente controllo normativo e il cambiamento delle opinioni mediche stavano assottigliando le fila dei prolifici prescrittori di oppioidi. Chun era uno dei resistenti, un vero sostenitore del trattamento del dolore con i narcotici. Gestiva uno studio molto impegnato e il 95% dei pazienti Medicare che ha visitato nel 2015 aveva almeno una prescrizione di oppioidi compilata. Chun era anche uno dei principali prescrittori di una piccola classe di antidolorifici il cui principio attivo è il fentanil, che è da 50 a 100 volte più potente della morfina. Il prodotto di Burlakoff era una new entry in quella classe. In una “lista di obiettivi” derivata dai dati del settore che circolavano all’interno di Insys, Chun è stato collocato al numero 3. La parola all’interno dell’azienda per un medico come Chun era “balena”.

Nei pochi mesi trascorsi dall’introduzione di Subsys, la domanda non ha soddisfatto le aspettative. Alcuni addetti alle vendite erano già stati licenziati. Se Burlakoff e Krane riuscissero a convincere Chun a diventare un lealista della Subsys, sarebbe un colpo di stato per loro e per l’intera azienda. Il farmaco era così costoso che una singola clinica, guidata da un medico motivato, poteva generare entrate per milioni di dollari.

Durante la cena, Burlakoff divenne espansivo, ricordò Krane. Si meravigliò del modo in cui attingeva a una grande quantità di informazioni sul dottore – informazioni raccolte nel corso degli anni – senza lasciare intendere quanto sapeva. Prima di lavorare per Insys, Burlakoff lavorava per Cephalon, il principale concorrente di Insys, e sapeva qualcosa della storia romantica di Chun, ha detto Krane. Sapeva anche che a Chun piaceva visitare i casinò di Tampa, quindi Burlakoff ha voluto parlare della sua passione per il gioco d’azzardo, secondo Krane. Non aveva idea se stesse dicendo la verità.

Non è chiaro se Burlakoff sapesse che anche Chun in quel momento si trovava nel mezzo di una costosa battaglia legale. L’anno precedente, due infermiere che in precedenza lavoravano per lui avevano intentato segretamente una denuncia per “schemi di fatturazione diffusi” destinati a frodare il governo, e gli agenti federali avevano eseguito un mandato di perquisizione sulla sua clinica. (Chun avrebbe poi pagato $ 750.000 al Dipartimento di Giustizia per risolvere le accuse. Non è mai stato accusato di un crimine e nega ogni addebito.)

Ciò che è chiaro è che Burlakoff pensava che Chun fosse un premio straordinario. Dopo aver brevemente esaltato le virtù di Subsys, ricorda Krane, Burlakoff arrivò finalmente al vero scopo della cena. Aveva una proposta da fare. Insys voleva iscrivere Chun, disse, per il programma di relatori dell’azienda, che era appena iniziato.

I programmi dei relatori sono uno strumento di marketing ampiamente utilizzato nel settore farmaceutico. I produttori di farmaci ingaggiano i medici per tenere conferenze retribuite sui benefici di un prodotto ad altri potenziali prescrittori, in una clinica o durante una cena in una stanza privata in un ristorante. Ma Krane e alcuni colleghi rappresentanti alle prime armi stavano già ricevendo un chiaro messaggio da Burlakoff, ha detto, che la sua idea di un programma per relatori era qualcos’altro, ed erano preoccupati: assomigliava molto a uno schema di corruzione.

Burlakoff ha lasciato la cena di ottimo umore, ha detto Krane, fiducioso che Chun sarebbe salito a bordo. Il medico divenne un relatore di Insys più tardi quell’anno e le vendite migliorarono, non solo nell’ufficio di Chun in Florida ma anche in tutto il paese, poiché sempre più medici aderirono. Entro il prossimo anno, secondo la società, i ricavi netti derivanti dalle vendite di Subsys aumenterebbero di oltre il 1.000%, raggiungendo i 95,7 milioni di dollari .

Ma i nuovi rappresentanti avevano ragione a essere preoccupati. Il programma dei relatori di Insys è stato fondamentale per la rapida ascesa di Insys come beniamino di Wall Street, ed è stato anche fondamentale per l’assalto di problemi legali che ora circondano l’azienda. La cosa più importante è che sette ex alti dirigenti, tra cui Burlakoff e il miliardario fondatore di Insys, John Kapoor, attendono ora il processo con l’accusa di racket presso il tribunale federale di Boston. La società stessa, sorprendentemente, è ancora operativa.

Il resoconto di questo articolo prevedeva interviste con, tra le altre fonti, sette ex dipendenti di Insys, tra cui direttori delle vendite, rappresentanti di vendita e un dipendente dell’autorizzazione assicurativa, alcuni dei quali hanno testimoniato davanti a un gran giurì su ciò a cui hanno assistito. Questo resoconto si basa anche sugli atti di una galassia di contenziosi legati a Insys: cause civili intentate da procuratori generali statali, cause contro informatori e azionisti e casi penali federali. Alcuni sono pendenti, mentre altri hanno portato ad accordi, patteggiamento e verdetti di colpevolezza.

PER COSTRUIRE LA FORZA VENDITA, INSYS HA ASSUNTO UN NUMERO DI PERSONE PARTICOLARMENTE ATTRAENTI TRA I 20 EI 30 ANNI, PER LO PIÙ DONNE, UNA TATTICA NON INSOLITA NEL SETTORE.

Nel caso Insys, i pubblici ministeri stanno cercando di aprire nuove strade nel ritenere l’industria farmaceutica e medica responsabile in relazione all’attuale crisi degli oppioidi. Stanno attaccando entrambe le estremità della transazione di vendita farmaceutica; 11 medici prescrittori sono accusati o sono stati condannati per i loro legami con Insys, e Chun è stato recentemente citato in giudizio per le cartelle cliniche relative a Subsys. Analizzando il rapporto di Insys con fornitori come lui, gli investigatori stanno rivelando come gli oppioidi vengono venduti nel momento in cui entrano per la prima volta nel flusso sanguigno nazionale, ovvero nello studio del medico.

 

LA CRISI DEGLI OPPIOIDI, oggi l’epidemia di droga più mortale nella storia americana, si è evoluta in modo significativo nel corso degli ultimi due decenni. Ciò che era iniziato come un forte aumento delle overdose da farmaci soggetti a prescrizione è stato eclissato da un terrificante picco di decessi causati principalmente da oppioidi sintetici ed eroina prodotti illecitamente, con decessi complessivi da oppioidi che sono saliti a 42.249 nel 2016 da 33.091 nel 2015. i programmi che alimentano le loro vendite rimangono un importante contributo alla crisi più ampia. Ad esempio, l’eroina è stata responsabile di circa 15.000 decessi per oppioidi nel 2016, ma ben quattro consumatori di eroina su cinque hanno iniziato con l’abuso di oppioidi da prescrizione.

Quando Subsys arrivò nel 2012, l’industria farmaceutica stava combattendo da anni le autorità per il suo ruolo nel promuovere la diffusione di antidolorifici che creano dipendenza. Le autorità stavano cercando di confinare gli oppioidi a una popolazione selezionata di pazienti affetti da dolore che ne avevano un disperato bisogno, ma i produttori stavano spingendo i limiti legali – a volte fino al punto di rottura – per portare i loro prodotti su un mercato più ampio.

Anche se si accumulavano sanzioni legali, l’industria prosperava. Nel 2007, tre dirigenti senior della Purdue Pharma si dichiararono colpevoli in relazione a uno sforzo di marketing basato sulla travisamento dei pericoli dell’OxyContin e la società accettò di pagare un risarcimento di 600 milioni di dollari. Ma Purdue ha continuato a incassare più di 1 miliardo di dollari di vendite annuali del farmaco. Nel 2008, anche Cephalon ha presentato una denuncia penale e ha accettato di pagare 425 milioni di dollari per aver promosso un oppioide chiamato Actiq e altri due farmaci “off-label”, cioè per usi non approvati. Ciò non ha impedito che Cephalon venisse acquisita tre anni dopo, per 6,8 miliardi di dollari.

Subsys e Actiq appartengono a una classe di prodotti a base di fentanil chiamati farmaci TIRF. Sono approvati esclusivamente per il trattamento del dolore oncologico “intensivo”: attacchi di dolore che superano gli effetti degli oppioidi ad azione prolungata che il malato di cancro sta già assumendo 24 ore su 24. I TIRF sono prodotti di nicchia, ma la nicchia può essere redditizia perché i farmaci hanno un prezzo molto alto. Un singolo paziente può produrre sei cifre di entrate.

Il fentanil è estremamente potente – le varianti prodotte illecitamente, spesso aggiunte all’eroina o inserite in pillole contraffatte, sono diventate le principali cause di morte nella crisi degli oppioidi – e le autorità di regolamentazione hanno compiuto sforzi particolari per limitare i prodotti a base di fentanil soggetti a prescrizione. Nel 2008, ad esempio, la FDA ha respinto la richiesta di Cephalon di espandere l’uso approvato per un TIRF chiamato Fentora; negli studi clinici condotti dall’azienda, i soggetti che non avevano il cancro hanno dimostrato un comportamento di dipendenza molto più accentuato e una propensione all’abuso di sostanze, che sono “raramente osservati negli studi clinici”, hanno concluso i funzionari della FDA. Un comitato consultivo della FDA ha riferito che, durante le sperimentazioni, parte del Fentora è stata rubata. L’agenzia ha successivamente sviluppato un protocollo speciale per tutti i farmaci TIRF che richiedeva ai professionisti di sottoporsi a una formazione online e di certificare di aver compreso l’uso ristretto approvato e i rischi.

Nonostante questi sforzi da parte del governo, i farmaci TIRF venivano ampiamente prescritti a pazienti senza cancro. Gli analisti, non gli oncologi, erano gli attori dominanti. Questa era una conoscenza comune nel settore. Sebbene sia illegale per un produttore promuovere farmaci per uso off-label, è perfettamente legale per i medici prescrivere qualsiasi farmaco off-label, a proprio giudizio. Ciò consente ai produttori di farmaci come Insys di utilizzare un’approvazione ristretta della FDA come un “piede di porco”, come ha affermato un ex dipendente, per raggiungere un gruppo molto più ampio di persone.

Ciò evidenzia una grave vulnerabilità nel controllo della crisi degli oppioidi: i medici hanno un grande potere. La FDA regola i produttori di farmaci ma non i professionisti, che godono di un’ampia discrezionalità nelle prescrizioni che le aziende farmaceutiche possono facilmente sfruttare. Un medico rispettato che sostiene eloquentemente una prescrizione più ampia può rapidamente diventare un “opinion leader chiave”; invitato nel lucroso circuito delle conferenze. E qualsiasi medico che abbia mano libera con gli oppioidi può attirare un’ondata di pazienti affetti da dolore e di guadagni. I colleghi medici raramente fischiano e alcune commissioni mediche statali esercitano una timida supervisione, consentendo ai medici non etici di continuare a operare. Un assistente procuratore distrettuale che si occupa di oppioidi nello stato di New York mi ha detto che è facile identificare un medico che fabbrica pillole, ma “possono volerci cinque anni per arrivare a quella persona”. Nel frattempo, i produttori di farmaci continuano a registrare entrate e quel medico continua a visitare i pazienti, uno dopo l’altro, giorno dopo giorno.

 

JOHN KAPOOR, il fondatore di Insys, ha avuto problemi legali nel corso della sua lunga carriera di imprenditore farmaceutico. Cresciuto in India, dove è stato il primo della sua famiglia ad andare al college, è emigrato negli Stati Uniti per conseguire un dottorato, ha detto, con cinque dollari in tasca. Ha accumulato una fortuna con una serie di iniziative farmaceutiche, principalmente nell’arena poco affascinante dei farmaci generici. Una delle sue società, Lyphomed, ha ricevuto sanzioni dalla FDA relative a problemi di produzione, portando a richiami e ad un decreto di consenso. Dopo aver venduto Lyphomed a un’azienda giapponese nel 1990, raccogliendo personalmente più di 100 milioni di dollari, l’acquirente lo ha citato in giudizio, sostenendo che era stato ingannato riguardo alle difficoltà normative dell’azienda. Ha risolto in via stragiudiziale. Un altro dei grandi investimenti di Kapoor, Akorn, è stato cancellato dal Nasdaq durante il suo mandato come amministratore delegato per aver presentato rendiconti finanziari non certificati, ma la sua partecipazione, detenuta in un trust, vale ora centinaia di milioni, nonostante le nuove polemiche su possibili violazioni dei requisiti della FDA al momento. azienda.

Kapoor, ora 74enne, ha finanziato Insys quasi interamente da solo per oltre un decennio, guidando Subsys nel lungo cammino verso l’approvazione da parte della Food and Drug Administration. Ciò che lo ha motivato, ha spesso detto, è stato vedere sua moglie Editha soffrire di cancro al seno metastatico, prima della sua morte nel 2005 all’età di 54 anni.

Spesso chiamato Dr. Kapoor, assomiglia più a un accademico che a un titano degli affari, con gli occhiali e una caratteristica zazzera di capelli grigi. Ma i dipendenti hanno scoperto che Kapoor poteva essere aggressivo e inflessibile. A Insys era noto che picchiava sul tavolo; ha travestito un manager davanti ai colleghi. Le persone che hanno lavorato per lui parlano della necessità di “sopravvivere” a lui.

Kapoor credeva di avere il miglior prodotto della sua categoria. Tutti i farmaci TIRF – per il fentanil transmucosale a rilascio immediato – rilasciano il fentanil attraverso le mucose che rivestono la bocca o il naso, ma il metodo specifico differisce da prodotto a prodotto. Actiq, il primo farmaco TIRF, è una losanga su un bastoncino. Il seguito di Cephalon, Fentora – il marchio leader di mercato quando è arrivato Subsys – è una compressa pensata per essere tenuta nella guancia mentre si dissolve. Subsys è uno spray che il paziente applica sotto la lingua. Le prove hanno dimostrato che spruzzare una sottile nebbia sul pavimento permeabile della bocca consente una rapida insorgenza dell’azione.

Una volta che la FDA diede l’approvazione definitiva a Subsys all’inizio del 2012, il destino di Insys Therapeutics dipendeva dalla sua vendita sul campo. L’industria fa ancora molto affidamento sul vecchio modo di effettuare le vendite; i produttori di farmaci ricoprono il paese di rappresentanti che si rivolgono ai prescrittori faccia a faccia, spesso arrivando a sviluppare rapporti personali con loro nel tempo.

Per realizzare una delicata campagna vendite, Insys ha fatto delle scelte insolite. A supervisionare il lancio sotto Kapoor, allora presidente esecutivo, ci sarebbe stato il suo protetto di 36 anni, Michael Babich, che era stato nominato amministratore delegato di Insys. Alto di Chicago, Babich aveva lavorato per Kapoor in vari ruoli da quando aveva vent’anni, quando Kapoor lo reclutò da una società di gestione patrimoniale. Kapoor presentò Babich allo staff come un talento emergente, ma non aveva mai guidato un’attività di vendita di un farmaco approvato dalla FDA. Secondo gli ex manager di Insys, Babich tendeva a rimettersi a Kapoor, che, dopo tutto, stava mettendo i propri soldi.

Per costruire la forza vendita, Insys ha assunto un numero di persone particolarmente attraenti tra i 20 e i 30 anni, per lo più donne, una tattica non insolita nel settore. Ma i rappresentanti di Insys tendevano ad essere particolarmente inesperti, spesso senza esperienza nelle vendite farmaceutiche. “Assumevano persone appena uscite dal college”, ha detto Jim Coffman, che ha lavorato come formatore regionale delle vendite presso Insys nel 2012. “Quindi c’era una certa ingenuità, che ha influito sui loro obiettivi e traguardi”. L’azienda offriva stipendi ben al di sotto dei tassi di mercato – in genere pagando un rappresentante $ 40.000 quando altre società offrivano il doppio di tale importo – ma sventolava il richiamo delle stock option e di commissioni insolitamente elevate.

Esaminando i dati dettagliati sulle vendite TIRF acquistate da terze parti, i dirigenti di Insys si sono concentrati su un fatto importante: l’intero mercato era ancorato a un gruppo relativamente piccolo di prescrittori. Conquistare l’attività di una manciata di professionisti accuratamente selezionati per stato potrebbe essere sufficiente per rendere Insys il leader di mercato. I nomi in cima alla classifica erano ben noti nel settore.

I manager di Insys hanno diviso la base esistente di prescrittori TIRF in decili, a seconda di quanti script hanno scritto. I professionisti “ad alto decile” tendevano a non specializzarsi nel trattamento del dolore da cancro, secondo l’accusa di Boston, ma Insys li seguì subito. Ai rappresentanti di vendita è stato chiesto di visitarli più volte alla settimana, al punto da restare seduti nelle loro sale d’attesa per ore, interpellando per un momento il medico. Come mi ha detto un manager: “Pesca dove sono i pesci”.

 

UN PROGRAMMA DI RELATORI era in cantiere presso Insys fin dall’inizio, ma nei primi mesi dopo l’arrivo sul mercato di Subsys, non era ancora stato avviato. Durante quel periodo, secondo gli ex dipendenti, Kapoor rimase deluso dalle vendite del farmaco. I manager pensavano che le aspettative fossero irrealistiche, dato che l’azienda aveva rappresentanti alle prime armi e concorrenti consolidati, ma Kapoor non voleva ascoltarlo. Lui e Babich si sarebbero presto incontrati individualmente con ciascun responsabile vendite regionale nell’ufficio di casa, e alcuni incontri sarebbero stati controversi. Il turnover del personale di vendita era elevato.

Fu allora che arrivò Alec Burlakoff, chiedendo informazioni su un lavoro. Burlakoff aveva una storia che avrebbe potuto scoraggiare alcuni potenziali datori di lavoro. Nel 2002, Eli Lilly lo licenziò come rappresentante di vendita nel corso di un’indagine dell’ufficio del procuratore generale della Florida su un presunto piano per inviare pillole non richieste – una forma di Prozac a rilascio lento – ai pazienti tramite posta. Quando Burlakoff e altri due dipendenti licenziati fecero causa in cambio alla Lilly, sostenendo che il piano era stato approvato dalla direzione, guadagnarono l’attenzione dei media a livello nazionale. Burlakoff ha affermato in una dichiarazione in tribunale che la sua reputazione nel settore è stata permanentemente segnata. (Il caso fu risolto.) Quando Burlakoff vendette in seguito Actiq e Fentora a Cephalon, aveva sede nella regione del sud-est, un punto caldo nelle indagini sulla promozione di entrambi i farmaci.

Gli ex dipendenti della Insys descrivono costantemente l’arrivo di Burlakoff come un punto di svolta. Inizialmente Insys lo assunse per dirigere la regione sud-orientale, ma nel giro di tre mesi fu promosso a gestire l’intera forza vendita. Il programma dei relatori divenne rapidamente il fulcro dell’attività di vendita e Burlakoff chiarì chiaramente come voleva che funzionasse.

Ha spiegato tutto a Tracy Krane il primo giorno che si sono incontrati, mi ha detto, mentre erano seduti nella sua Cadillac CTS bianca. Fu una conversazione che raccontò in seguito, disse, in un procedimento del gran giurì in relazione al caso penale di Boston. Burlakoff si era recato nel suo territorio per unirsi a lei in un “giro insieme”, guidandola nelle chiamate di vendita in una giornata di sole opprimente, e avevano appena lasciato l’ufficio di Chun. Lo scopo apparente di un programma di relatori farmaceutici, come lo intendeva Krane, era quello di spargere la voce sul farmaco attraverso il marketing peer-to-peer. Con il passaggio di mano degli “onorari”, il potenziale di una sottile corruzione è chiaro, ma Burlakoff non era sottile. Ha detto a Krane, ha detto, che il vero obiettivo non era il pubblico ma l’oratore stesso, che avrebbe continuato a essere pagato per fare programmi se e solo se avesse mostrato lealtà a Subsys. Fu un quid pro quo o, come lo chiamò in seguito il Dipartimento di Giustizia, una tangente. “Lo ha ridotto al minimo”, ha ricordato Krane: paghiamo i medici per scrivere le sceneggiature. Questo è il programma degli oratori.

Krane non conosceva tutte le regole, mi ha detto, ma questo non suonava giusto. Si rivolse a Burlakoff e chiese: “Non è illegale?”

Ha ignorato la domanda, ha detto Krane, con un tono che ha paragonato a dare una pacca sulla testa a un bambino e dirle di non preoccuparsi: il peggio che poteva succedere era che la società avrebbe dovuto pagare un risarcimento. Se Burlakoff ha detto davvero questo, qualche ragione l’ha avuta. Fu durante la sua permanenza alla Cephalon che la società sopravvisse facilmente alla sanzione per aver intrapreso programmi promozionali illegali.

Le e-mail emerse in tribunale e le richieste di documenti pubblici danno il sapore dei messaggi di vendita inviati dagli alti dirigenti. Una settimana dopo l’assunzione di Burlakoff, Babich, l’amministratore delegato, scrisse un’e-mail ai suoi responsabili delle vendite, chiedendo loro di assicurarsi che i rappresentanti comprendessero “l’importanza di avere uno dei loro obiettivi principali come relatore. Può pagare grandi dividendi per loro. Burlakoff incitava il suo personale di vendita, tempestandolo di e-mail e messaggi che alternavano i cliché del discorso motivazionale (“stiamo tutti iniziando una nuova opportunità per dare il meglio di noi quando ci alzeremo dal letto domani!”) e le pressioni che ricordano di “Glengarry Glen Ross”. 

“I PROGRAMMI SONO L’UNICA COSA CHE CONTA”, ha scritto. “PERCHÉ ALCUNI DI VOI RIFIUTANO DI RICONOSCERE QUESTO FATTO DIMOSTRATO?”

Gli stessi eventi dei relatori erano spesso una farsa, come hanno ammesso in tribunale i migliori prescrittori e rappresentanti. Spesso consistevano in una bella cena con il rappresentante di vendita e forse con il personale di supporto del medico e gli amici, ma nessun altro prescrittore autorizzato era presente per conoscere il farmaco. Secondo un’accusa federale, un medico ha fatto uso di cocaina nel bagno di un ristorante di New York durante il suo evento. Alcuni prescrittori venivano pagati a quattro cifre per “parlare” a un pubblico di zero persone.

Sembra che Burlakoff abbia inizialmente cercato di proteggere Kapoor dai dettagli dei programmi di altoparlanti Insys, o ISP, come venivano talvolta chiamati internamente. “Ho bisogno della tua guida su come presentarmi agli ISP del Dr. Kapoor in un modo in cui non verrà coinvolto”, ha scritto a Babich in un’e-mail ottenuta tramite una richiesta di registri pubblici. Babich rispose: “Hai capito”. I massimi dirigenti, tuttavia, prepararono presto documenti per Kapoor, secondo l’accusa di Boston, che calcolavano esplicitamente il “ritorno sull’investimento” dell’ISP per ciascun relatore e indicavano che coloro che avevano prestazioni inferiori potevano essere eliminati dal programma. I pubblici ministeri non hanno ancora presentato prove che Kapoor abbia effettivamente visto i documenti.

UN RAPPRESENTANTE DELLA INSYS HA SCRITTO A KAPOOR CHE ERA “COSÌ INGIUSTO” CHE UN MEDICO CHE PRESCRIVEVA MOLTO “RICEVEVA 2.500 DOLLARI L’UNO PER MANGIARE SPESSO IN BISTECCHERIE ALLA MODA A NEW YORK”, AGGIUNGENDO: “NON CREDO CHE NESSUNO VADA NEMMENO DA LUI” PROGRAMMI”. ‘

Ma Kapoor aveva anche un contatto diretto sul campo, una rappresentante del New Jersey in fondo alla gerarchia di nome Susan Beisler, che lasciò una traccia cartacea che avrebbe potuto presentare difficoltà legali per Kapoor. Beisler, allora sulla trentina, sembra aver avuto uno stretto rapporto con Kapoor, firmando un’e-mail “molti baci e abbracci”, secondo una causa pendente intentata dal procuratore generale del New Jersey. Beisler si lamentò con Kapoor dicendo che i soldi degli oratori “sparati” ad alcuni medici stavano dando un vantaggio ingiusto ai loro rappresentanti, in particolare agli “amici” di Burlakoff, secondo la causa. Burlakoff aveva assunto un certo numero di ex studenti del Cephalon che conosceva, rappresentanti che avevano rapporti preesistenti con medici importanti. Già nell’estate del 2013, secondo un atto d’accusa federale, un rappresentante dell’Insys – forse Beisler – scrisse a Kapoor che era “così ingiusto” che un medico che prescriveva molto “ricevesse 2.500 dollari al pezzo per mangiare in bisteccherie alla moda in New York spesso”, aggiungendo, “non credo che nessuno vada nemmeno ai suoi” programmi “. L’anno successivo, secondo l’accusa di Boston, Insys ha quadruplicato il budget dedicato al programma degli oratori portandolo a 10 milioni di dollari. Alla fine, i primi 10 relatori hanno guadagnato più di $ 200.000 ciascuno.

 

INSYS NON SI È LIMITATO a conquistare i migliori prescrittori TIRF della concorrenza. Ne stava creando di nuovi. Una rappresentante di spicco in Florida, in seguito promossa al vertice dirigente, ha detto a un altro rappresentante che quando è andata in cerca di potenziali relatori, non si è limitata ai nomi più importanti, perché, dopo tutto, qualsiasi medico può scrivere copioni, e “il l’azienda non fornisce [imprecazione] da dove provengono”. (Alcuni dentisti e podologi hanno prescritto Subsys.) Ha cercato persone, ha detto, “che stanno appena attraversando il divorzio, o medici che aprono una nuova clinica, medici che sono impegnati in molte procedure. Tutti quei ragazzi sono affamati di soldi. Se ti viene in mente l’idea di diventare un oratore pagato “e c’è una luce nei loro occhi che si spegne, sai che è la persona giusta”, ha detto. (Queste osservazioni, registrate dal rappresentante all’altro capo della linea, sono emerse in un’indagine successiva.)

Non sorprende che tattiche come queste abbiano attirato alcune figure discutibili nel programma. In un’e-mail emersa in una causa intentata dal procuratore generale dell’Illinois, un rappresentante di vendita dello stato ha riferito direttamente a Babich di un medico specializzato nella gestione del dolore di nome Paul Madison: “Il Dr. Madison gestisce una fabbrica di pillole molto losca che accetta solo contanti”, ha scritto il rappresentante. “È estremamente lunatico, pigro e disattento. Fondamentalmente si presenta solo per scrivere il suo nome sul ricettario, sempre che si presenti.” A quanto pare Insys non si è lasciato scoraggiare. Secondo l’accusa di Boston, Babich e Burlakoff hanno assunto un’ex ballerina esotica di nome Sunrise Lee come responsabile delle vendite, e lei ha aiutato a corteggiare Madison come relatrice di Insys. La società ha pagato a Madison decine di migliaia di dollari anche dopo che è stato incriminato per frode assicurativa che è ancora pendente. (Si è dichiarato non colpevole.) Secondo la causa dell’Illinois, che Insys ha successivamente risolto, da solo ha rappresentato il 58% dei Subsys prescritti in Illinois per un periodo di tre anni.

In un’e-mail del marzo 2013 indirizzata alla forza vendita, Burlakoff ha individuato cinque rappresentanti in cima alla classifica dell’azienda e ha osservato che “hanno letteralmente l’intera attività guidata da un unico cliente”. Questi “clienti” erano i cinque principali prescrittori di Subsys nella nazione, secondo una causa pendente intentata dallo stato dell’Arizona, e tutti erano oratori Insys ben compensati. Tre sono stati condannati per reati; uno non è stato accusato ma gli è stata revocata la patente. Ne rimane in pratica solo uno.

Come risultato dell’approccio di Insys di prendere di mira i medici, il suo potente oppioide è stato prescritto a pazienti per i quali non era mai stato approvato il trattamento – non occasionalmente, ma decine di migliaia di volte. È impossibile determinare quanti pazienti Subsys, sotto Kapoor, abbiano effettivamente sofferto di dolore intenso da cancro, ma la maggior parte delle stime nei documenti giudiziari hanno messo il numero a circa il 20%. Secondo i dati Iqvia fino a settembre 2016, solo il 4% di tutte le prescrizioni di Subsys sono state scritte da oncologi.

Jeff Buchalter, 34 anni, un veterano decorato della guerra in Iraq, era un paziente Subsys off-label. Il suo medico, William Tham, un relatore pagato da Insys, prescrisse il farmaco per trattare il dolore derivante dalle ferite di guerra di Buchalter, aumentando infine la dose ben oltre la quantità massima indicata dalla FDA. Buchalter lo prendeva 12 volte al giorno, non da quattro a sei, e l’alternanza tra le due dosi più alte, mostra una cartella clinica della clinica di Tham. Alla fine, dovette essere messo sotto sedazione in terapia intensiva a Fort Belvoir, in Virginia, mentre era in astinenza da Subsys e altri farmaci da prescrizione. “Sono francamente stupito dalla quantità di oppioidi che è stata prescritta al paziente”, ha annotato uno specialista ospedaliero nella sua cartella clinica. Buchalter fa causa a Insys e Tham. (L’avvocato di Tham, Andrew Vernick, mi ha detto: “Non ha fatto nulla di male in questo caso e non è coinvolto in nessuna delle accuse mosse contro Insys in tutto il paese.”)

Buchalter ha detto che Subsys gli ha dato sollievo dal dolore, ma lo ha trasformato in qualcuno che non riconosceva. Si era sempre definito un gran lavoratore con integrità. Con gli occhi che guizzavano per la stanza mentre parlava, mi raccontò di essere diventato un tossicodipendente, e che la sua giornata ruotava attorno alla dose successiva: dormiva sotto la scrivania in ufficio, dove scatole di Subsys riempivano i cassetti, e la sua casa veniva pignorata. . Buchalter sembrava turbato e stanco quando ci incontrammo. Le sue mani erano visibilmente sporche. “Sono stato assente dalla mia vita per anni”, mi ha detto. “Quello che ricordo è chi ero quando è nata mia figlia e quando ero un soldato.”

 

LA PREVALENZA DELLA prescrizione off-label, sebbene legale, inizialmente ha rappresentato una sfida per Insys. A causa dei rischi e dei costi di Subsys, quasi tutti gli assicuratori sanitari avevano bisogno di un’autorizzazione preventiva e avrebbero pagato il farmaco solo per il suo unico uso approvato: il dolore episodico intenso da cancro. Alla fine del 2012 solo circa un terzo delle prescrizioni Subsys veniva approvato per il rimborso. Pertanto Insys ha creato una divisione interna dedicata a migliorare quel numero.

Secondo un ex dipendente e diversi documenti giudiziari, inclusa la dichiarazione di colpevolezza di un manager, la società si è offerta di sollevare gli studi medici dai problemi assicurativi e di assumersi il compito di coprire le prescrizioni. Gli “specialisti dell’autorizzazione preventiva” di Insys – lavoratori che l’azienda motivava con bonus – contattavano gli assicuratori oi loro appaltatori, dando l’impressione che chiamassero dallo studio del medico prescrittore. Usarono quello che i manager chiamavano “il discorso”, che portava gli assicuratori a credere che i pazienti avessero il cancro quando non era così. A volte falsificavano le cartelle cliniche e mentivano apertamente, hanno riconosciuto ex membri dello staff. Babich, l’amministratore delegato, è stato coinvolto nel fare in modo che il sistema telefonico di questa unità bloccasse l’ID del chiamante per mascherare il fatto che le chiamate non provenivano dallo studio del medico, secondo l’accusa di Boston.

L’iniziativa ha funzionato. Nella primavera successiva, una stima aziendale fissava il tasso di approvazione per gli assicuratori commerciali all’87%.

Con l’approvazione delle assicurazioni che ora si avvicinava alle prescrizioni, le entrate e la quota di mercato di Insys erano in forte aumento, ma al suo interno si stava preparando una seria minaccia. Entro sei mesi dal lancio di Subsys, un rappresentante con sede in Texas, Ray Furchak, iniziò a prendere in considerazione la possibilità di segnalare Insys alle autorità governative. Il programma dei relatori, secondo lui, equivaleva a uno schema di tangenti sottilmente mascherato, ed era anche preoccupato che la direzione stesse spingendo una dose eccessivamente alta di Subsys ai pazienti che lo ricevevano per la prima volta, nonostante gli audaci avvertimenti della FDA sui pericoli. Furchak ha iniziato a raccogliere e-mail e messaggi come prove.

Ben presto ha presentato una denuncia contro la società e contro John Kapoor. Ma gli imputati non sapevano di essere stati denunciati per mesi: il caso si è svolto sotto segreto.

Mentre le fortune di Insys erano in crescita, la causa di Furchak era all’esame del Dipartimento di Giustizia. In casi come il suo, chiamati qui tams , un informatore fa causa per conto del governo, denunciando una frode, e si dichiara disposto a condividere i fondi recuperati. Gli avvocati del Dipartimento di Giustizia hanno condotto tranquillamente le interviste, valutando se intervenire e unirsi al querelante nella causa. È stata una delle centinaia di decisioni simili che gli investigatori qui tam devono affrontare in un dato momento. Un investigatore del Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani, Michael Cohen, mi ha detto che il governo federale si trova ad affrontare un’enorme quantità di frodi sanitarie: “Lo chiamiamo tsunami”.

Fortunatamente per Insys, il Dipartimento di Giustizia ha rifiutato di intervenire nel caso di Furchak. Un avvocato a conoscenza della decisione ha citato la difficoltà di provare danni significativi; Insys non era ancora un pesce grosso. Furchak ha fatto quello che fa la maggior parte delle persone in questa situazione: ha lasciato cadere la causa. Il giudice ha ordinato che la sua denuncia venisse aperta, ma i media in quel momento non se ne sono accorti. Insys era libero di continuare a fare quello che stava facendo. Sarebbe passato molto tempo prima che la legge si adeguasse a ciò.

Nel maggio 2013, due mesi dopo la decisione del Dipartimento di Giustizia, la società è stata quotata in borsa. Durante un evento al Nasdaq MarketSite a Times Square, Kapoor e Babich sorridevano, circondati da un gruppo di dirigenti Insys esultanti.

Entro la fine del 2013, Subsys diventerebbe il TIRF con marchio più ampiamente prescritto, secondo un documento depositato dalla società presso la SEC . In un esuberante messaggio sullo “stato dell’Unione” rivolto alla forza vendita quell’ottobre, Babich scherzò sull’assunzione di lottatori nani per esibirsi al prossimo incontro nazionale delle vendite. Adesso la concorrenza sarebbe arrivata a Insys, ha detto. “Un problema che hanno… non hanno alcuna possibilità all’inferno!”

Insys è diventata l’offerta pubblica iniziale con le migliori performance dell’anno, con un guadagno di oltre il 400%. Quel dicembre, la società rivelò di aver ricevuto un mandato di comparizione da parte dell’Ufficio dell’ispettore generale per la salute e i servizi umani, un segnale inquietante. Ma un intervistatore della CNBC non ne fece menzione quando intervistò Babich poche settimane dopo. Invece ha detto: “Dicci cosa c’è di Insys che ha entusiasmato così tanto gli investitori”.

A QUEL PUNTO, PERÒ, la direzione di Insys aveva identificato una potenziale preoccupazione nella regione sud-orientale. Xiulu Ruan e John Patrick Couch, ciascuno un relatore Insys ben retribuito, possedevano e gestivano congiuntamente una clinica del dolore a Mobile, Ala., che serviva migliaia di clienti. La loro sede principale era un edificio marrone a un piano su una zona commerciale nella periferia occidentale della città, adiacente a una stazione della Shell.

Ruan è stato in grado di consigliare con successo un rappresentante Insys per il loro territorio, una 27enne di nome Natalie Perhacs. Ruan l’aveva invitata a cena fuori per diversi mesi, senza alcun risultato; adesso sarebbe stata nella sua clinica più volte alla settimana. Nel suo lavoro precedente, lo stipendio di Perhacs era poco più di 30.000 dollari, ma in due anni vendendo Subsys quasi esclusivamente a Ruan e Couch, ha guadagnato 700.000 dollari. (Perhacs in seguito si dichiarò colpevole di cospirazione per violare uno statuto federale contro le tangenti.)

Ruan e Couch avevano molti pazienti legittimamente bisognosi di cure antidolorifiche. Ma sarebbe difficile non notare, visitando regolarmente la clinica o prescrivendo solo i dati, che qualcosa non andava. “Oh, lo sapevano tutti”, mi ha detto un’infermiera di un altro studio di Mobile.

Nel 2014, i medici hanno prescritto in media ciascuno una sostanza controllata ogni quattro minuti circa, calcolando una settimana di 40 ore. Una tipica fabbrica di pillole guadagna dai pazienti che pagano in contanti per i loro appuntamenti, ma Ruan e Couch avevano un modello diverso: la maggior parte dei loro copioni venivano compilati in una farmacia adiacente alla loro clinica chiamata C&R – per Couch e Ruan – dove prendevano casa la maggior parte dei profitti. Secondo la dichiarazione penale di Perhacs, la farmacia ha venduto più di 570.000 dollari di Subsys in un solo mese. Insieme i due uomini hanno accumulato una collezione di 23 auto di lusso.

Due ex pazienti mi hanno detto che le persone si sono avvicinate a loro per acquistare o vendere farmaci da prescrizione nel parcheggio della clinica. “Ce n’erano sempre uno o due là fuori”, ha detto Alice Byrd Jordan.

Un paziente, Keith Bumpers, mi ha detto che pensava che il suo medico presso la clinica fosse “Dr. Giustino.” Justin Palmer era un infermiere professionista che ha testimoniato di aver regolarmente falsificato il nome di Couch sulle prescrizioni. Era uno dei tre membri del personale medico della clinica che abusavano personalmente di antidolorifici sul lavoro. Uno di loro è morto suicida; gli altri due hanno ammesso di aver visto pazienti con disabilità. Una paziente di nome Tamisan Witherspoon, a cui è stato prescritto Subsys off-label e ne è diventata dipendente, ha testimoniato che un’infermiera della clinica, Bridgette Parker, ha parlato in modo incoerente e si è addormentata in una sala esami di fronte a lei. La Witherspoon riconobbe lo stato in cui si trovava Parker, perché era stata lì lei stessa, disse, dopo aver preso Subsys. “Ho iniziato a piangere”, ha detto Witherspoon sul banco dei testimoni, “perché mi sono reso conto che lei era nei guai e lo ero anch’io.”

Nella testimonianza in tribunale, Perhacs ha riconosciuto che alla fine del 2013 c’era un “senso di panico” in Insys riguardo alla situazione nella clinica di Mobile. Il problema era che la clinica non generava abbastanza soldi per l’azienda.

“Dott. Ruan e il dottor Couch sono molto giù”, scrisse Burlakoff a Perhacs. “Puoi aiutarmi, per favore. … Questo è stato l’argomento della conversazione oggi con il dottor Kapoor e Mike.

In effetti, Couch e Ruan stavano ancora scrivendo molti script di Subsys. Ma avevano iniziato a prescrivere in modo prolifico anche un concorrente della Subsys: Abstral, allora prodotto da Galena Biopharma. Uno dei motivi per cui Insys stava perdendo potenziali vendite, secondo l’accusa di Boston, era che C&R Pharmacy aveva difficoltà a ottenere abbastanza Subsys dai distributori per tenerlo in magazzino, a causa delle misure progettate per combattere la crisi degli oppioidi.

SETTE EX DIRIGENTI DI INSYS NON SOLO AFFRONTANO PROCEDIMENTI PENALI, MA SONO ACCUSATI DI RACKET AI SENSI DELLA LEGGE RICO, UNA LEGGE PIÙ COMUNEMENTE INVOCATA CONTRO LE FAMIGLIE DELLA CRIMINALITÀ ORGANIZZATA E LE BANDE DI NARCOTRAFFICANTI. L’INDUSTRIA PRESTERÀ ATTENZIONE.

Il flusso di sostanze controllate attraverso i distributori, che sono gli intermediari tra le aziende farmaceutiche e le farmacie, è strettamente regolamentato, e i distributori hanno pagato pesanti risarcimenti per non aver notificato alla Drug Enforcement Administration “ordini sospetti” di sostanze controllate da particolari farmacie. Secondo la testimonianza di Perhacs, la farmacia di Couch e Ruan stava raggiungendo il limite con il suo distributore: una “barriera enorme”, le scrisse un manager. Nelle e-mail interne citate nell’accusa di Boston, la leadership si è affrettata a trovare un modo per battere la concorrenza e aggirare i limiti allo stesso tempo. Un dirigente ha scritto che “alcuni partiti sarebbero a rischio” se non fossero attenti. I rappresentanti di vendita della regione sentivano di aver bisogno di assistenza. Un manager ha scritto a Perhacs: “Speriamo che con un piccolo aiuto dall’alto riusciremo a farcela”.

Il 13 febbraio 2014 sono arrivati ​​gli aiuti. Due uomini volarono in Alabama per cenare in una steakhouse con Couch, Ruan e i loro farmacisti, prenotando camere per la notte al Renaissance Hotel vicino al fiume Mobile. I due uomini che volarono a Mobile per questo incontro erano l’amministratore delegato, Michael Babich, e il miliardario fondatore di Insys Therapeutics, John Kapoor.

Durante la cena, secondo l’accusa di Boston, Kapoor e Babich raggiunsero un accordo straordinario con i farmacisti e i medici, che gestivano una clinica in cui il personale era affetto da dipendenza da oppioidi: Insys avrebbe spedito Subsys direttamente alla C&R Pharmacy. Un accordo come questo è “altamente insolito” e un “segnale di allarme”, secondo la testimonianza di un investigatore della DEA in un processo correlato. Secondo i termini dell’accordo, la farmacia guadagnerebbe di più dalla vendita del farmaco, senza alcun distributore nel giro. E ci sarebbe un altro vantaggio atteso per tutti i soggetti coinvolti: tutti potrebbero vendere più Subsys senza far scattare un allarme alla DEA

NON PASSÒ molto tempo da quella cena in Alabama che i problemi di Insys divennero più chiaramente visibili al pubblico. All’inizio del 2014, secondo un ex dipendente della sede centrale di Insys citato in una causa tra gli azionisti, gli alti dirigenti hanno appreso che una delle principali “balene” di Subsys con sede nel Michigan, Gavin Awerbuch, era sotto indagine. Awerbuch era un oratore ben pagato e, con un ampio margine, il principale prescrittore di Subsys ai pazienti di Medicare. Ulteriori dettagli sono emersi nell’accusa di Boston e in altri documenti giudiziari. Burlakoff aveva coltivato personalmente Awerbuch, volando nel Michigan per portarlo fuori a cena e poi scrivendo una mail ai colleghi: “Aspettatevi un bel ‘bump’ ragazzi”.

Come si è scoperto, sfortunatamente per Insys, Awerbuch era sotto gli occhi delle autorità anche prima che Subsys fosse immessa sul mercato. Presentava richieste di risarcimento assicurativo per test fasulli e scriveva liberamente script per oppioidi. Mentre gli investigatori si avvicinavano a lui, la sua passione per un nuovo farmaco chiamato Subsys attirò la loro attenzione. Lo ha prescritto a un paziente che lamentava un dolore alla schiena da lieve a moderato. Quel paziente era un agente sotto copertura.

Awerbuch è stato arrestato nel maggio 2014 e accusato di prescrizione illegale di Subsys e di frode assicurativa. Le azioni di Insys hanno subito un colpo immediato, a causa dell’elevato volume di scambi.

In un’e-mail del settembre precedente, Burlakoff aveva scritto a Babich e ad altri: “Facciamo un po’ di soldi”, aggiungendo che sono gli Awerbuch “del mondo a mantenerci in affari, prendiamone un po’ di più”. Ora i dirigenti di Insys si sono affrettati a prendere le distanze dal medico. Subsys non è stato venduto direttamente ai medici, che prendono le proprie decisioni, hanno spiegato in un comunicato stampa: “Insys vende Subsys solo attraverso grossisti approvati dalla DEA che monitorano e tengono traccia dell’attività di prescrizione”.

Con la notizia dell’arresto di Awerbuch, la rappresentante delle vendite del New Jersey Susan Beisler ha scritto a un amico: “Sì. [imprecazione].” Quando l’amico ha risposto che era un male per il dottore ma non per Insys, Beisler ha risposto: “Il fatto è che hanno corrotto l’[imprecazione] a quel ragazzo perché scrivesse. La denuncia mostra che hanno corrotto anche altri dieci documenti.”

È stata un’osservazione significativa: in effetti, la denuncia penale di Awerbuch presentava semplicemente una classifica dei 10 principali prescrittori di Subsys ai pazienti di Medicare. I nomi sono stati omessi, ma sono stati forniti altri dettagli. Un dirigente della Galena, allora produttore di Abstral, inviò uno screenshot dell’elenco a Ruan, che era facilmente identificabile. Il giorno successivo, Ruan ha iniziato a reindirizzare i suoi compensi come relatore di Insys a scopi filantropici. “Scappa dai soldi di Insys il più velocemente possibile”, ha detto in seguito alla giuria l’assistente procuratore degli Stati Uniti Christopher Bodnar.

Con la caduta di Awerbuch, Beisler apparentemente pensava che Insys fosse finita, ma per i suoi capi e per i loro investitori, tutto questo non era finito. Dopo un calo, i ricavi si sono ripresi e il titolo ha ripreso a salire. Insys ha continuato a pagare gli onorari dei relatori ai medici con precedenti disciplinari – e lo ha fatto apertamente, perché una disposizione recentemente implementata dell’Affordable Care Act significava che i pagamenti dei produttori di farmaci ai medici erano ora pubblicati pubblicamente. Burlakoff continuò a lavorare per più di un anno. Gli investitori hanno alzato le spalle davanti alla notizia dell’Awerbuch e alla cattiva stampa che circondava il programma dei relatori. Il mandato di comparizione che Insys aveva ricevuto in merito alle sue pratiche di vendita “non era particolarmente insolito”, notò più tardi quell’anno un’analisi rialzista di Wall Street, aggiungendo: “siamo abbastanza sicuri che il risultato peggiore per Insys sia una sorta di multa”. Il primo duro rapporto di molti, redatto da Roddy Boyd della Southern Investigative Reporting Foundation, nell’aprile 2015, ha scosso il titolo, ma ancora una volta si è ripreso e si è mosso al rialzo, con le vendite ancora in aumento.

Insys ha subito un altro duro colpo quando gli agenti federali hanno fatto irruzione nella clinica di Ruan e Couch a Mobile nel maggio 2015. Erano lì per sequestrare prove e arrestare i medici, commensali di Kapoor e Babich l’anno precedente.

La comunità medica locale ha avvertito l’impatto del raid. Poiché generalmente non sono consentite ricariche per sostanze controllate, i pazienti in genere si recavano in clinica ogni mese. Per giorni, dozzine di loro si sono messi in fila fuori la mattina, cercando inutilmente di ottenere prescrizioni dal personale rimasto o almeno di recuperare le loro cartelle cliniche da portare altrove. Ma altri fornitori erano al completo o non accettavano questi pazienti. “Nessuno era disposto a dare la quantità di farmaci che assumeva”, ha detto un’infermiera della città. Melissa Costello, che dirige il pronto soccorso della Mobile Infirmary, ha detto che il suo staff ha visto un’ondata di pazienti uscire dalla clinica nelle settimane successive, almeno un centinaio, che stavano attraversando una fase di astinenza agonizzante.

Due mesi dopo il raid su Mobile, le azioni di Insys hanno raggiunto il massimo storico.

ALL’ALBA DI UNA MATTINA DELLO SCORSO OTTOBRE, diversi SUV sono entrati in una comunità recintata di Phoenix e hanno risalito una strada di montagna. Gli agenti federali scesero ed entrarono in una casa estesa con le armi spianate. Hanno preso John Kapoor in custodia alle 7 del mattino. Quando è comparso otto ore dopo davanti al tribunale federale, circondato da imputati indigenti che venivano processati allo stesso tempo, indossava scarpe da corsa slacciate e pantaloncini da ginnastica che sembravano al contrario.

I pubblici ministeri erano passati dal prendere di mira i dipendenti di livello inferiore verso il cuore dell’azienda, ottenendo alcune dichiarazioni di colpevolezza lungo il percorso, tra cui quella della moglie di Michael Babich, Natalie Levine, ex rappresentante della Insys, con l’accusa di corruzione. Babich, Burlakoff, Sunrise Lee e altri tre ex dirigenti senior di Insys furono incriminati simultaneamente con accuse di corruzione e frode, e passarono mesi mentre gli addetti ai lavori di Insys si chiedevano se Kapoor sarebbe rimasto intatto. Ora avevano la loro risposta.

Kapoor e gli altri sei dirigenti accusati a Boston si sono dichiarati non colpevoli e attendono il processo, previsto per gennaio. Per i pubblici ministeri del Dipartimento di Giustizia, questo è un territorio inesplorato. Quando le aziende farmaceutiche sono state pesantemente penalizzate per programmi di marketing e frodi, i loro leader in genere hanno risolto i casi – o, più raramente, hanno fatto valere i reati minori – e se ne sono andati. Gli imputati di Insys non solo affrontano procedimenti penali, ma sono accusati di racket ai sensi della legge RICO, una legge più comunemente invocata contro le famiglie della criminalità organizzata e le bande di narcotrafficanti. L’industria presterà attenzione.

L’avvocato di Kapoor, Beth Wilkinson, ha rifiutato di commentare in dettaglio il caso, ma ha detto: “Difenderemo vigorosamente il dottor Kapoor in tribunale”. Gli avvocati di Burlakoff, Babich, Lee, Levine e Madison hanno rifiutato o non hanno risposto alle richieste dettagliate di commento. Anche un avvocato di Beisler, che non è stato accusato di alcun crimine, ha rifiutato di commentare. Awerbuch si è dichiarato colpevole di aver accettato tangenti e frode sanitaria ed è stato condannato al carcere. Ruan e Couch sono stati condannati per molteplici reati e sono in prigione. Hanno presentato ricorso. Krane è stata licenziata da Insys nel novembre 2012; la società ha citato le scarse prestazioni di vendita. Non lavora più nell’industria farmaceutica.

La stessa Insys produce ancora Subsys, anche se le vendite sono diminuite notevolmente. (La domanda complessiva di TIRF è diminuita in tutto il settore.) L’azienda sta ora commercializzando quello che definisce il “primo e unico dronabinolo liquido approvato dalla FDA”, un cannabinoide sintetico, e sta sviluppando diversi altri nuovi farmaci. Alcuni analisti apprezzano l’aspetto della pipeline di nuovi farmaci della società e valutano il titolo come un “acquisto”. In una dichiarazione , la società ha affermato che il suo nuovo team dirigenziale è composto da “leader aziendali responsabili ed etici” impegnati a garantire una conformità effettiva. La maggior parte degli oltre 300 dipendenti sono nuovi in ​​azienda dal 2015, e la sua forza vendita è focalizzata sui medici “i cui modelli di prescrizione supportano le indicazioni approvate dei nostri prodotti”, ha affermato la società. Insys ha terminato il suo programma di altoparlanti per Subsys.

In Florida, il dottor Steven Chun visita ancora i pazienti. L’accusa contro i dirigenti della Insys descrive in dettaglio la relazione dell’azienda con 10 prescrittori della Subsys senza nome. Avendo lavorato per identificarli tutti, ero praticamente certo che Chun fosse il “Praticante n. 9”. Altri tre sono già stati condannati al carcere; Chun non è stato accusato di alcun crimine. A febbraio, dopo molteplici tentativi di contattarlo, ho visitato senza preavviso la sua clinica in Florida.

Chun lavora al terzo piano di un edificio in stucco bicolore fiancheggiato da palme, nel prospero Lakewood Ranch, una comunità pianificata. Adiacente al complesso medico che ospita la sua clinica c’è un’ordinata area commerciale e di intrattenimento all’aperto chiamata Main Street al Lakewood Ranch. Nell’ordinata sala d’attesa di Chun, quando l’ho visitata, un uomo anziano con un deambulatore e una camicia a quadri sedeva in silenzio sotto le luci fluorescenti. La clinica non assomigliava per niente al mulino dove mi ero fermato qualche giorno prima. Sembrava uno studio medico.

Non mi aspettavo che Chun accettasse di vedermi, ma fui condotta lungo un lungo corridoio nel suo ufficio personale. Indossando un camice blu scuro con il suo nome ricamato sul petto, mi strinse la mano e mi fece segno di sedermi su un divano di pelle rossa mentre lui si appoggiò allo schienale della sedia, bevendo un sorso da un thermos. Alla parete dietro di lui era appeso un diploma incorniciato.

La pratica della gestione del dolore è cambiata da quando Chun si allenava negli anni ’90, ha detto. Ci sono così tante normative. Le persone che soffrono hanno sempre meno posti dove andare. E ora, ha detto, è coinvolto nel caso Insys.

Chun ha detto che la sua prescrizione di Subsys non aveva nulla a che fare con il denaro che Insys gli aveva pagato (più di 275.000 dollari, secondo l’accusa di Boston). Credeva nel prodotto e gli piaceva realizzare i programmi dei relatori. Faceva bene al suo ego assumere il ruolo di insegnante, disse sorridendo.

Alla richiesta di un commento al momento della stampa, Chun ha difeso la sua pratica, dicendo che non è mai stato accusato di negligenza o disciplinato dallo stato della Florida. Ha ottemperato ai mandati di comparizione relativi a Subsys, ha detto, e non è stato contattato direttamente dagli investigatori in relazione a Insys. Ha affermato che la stragrande maggioranza delle sue prescrizioni TIRF sono in etichetta, per pazienti affetti da cancro o con una storia di cancro. Ha detto che dice sempre ai pazienti: “A meno che tu non abbia il cancro, non te lo prescriverò”.

Chun ha detto che le prescrizioni di Subsys sono aumentate al massimo del 10% dopo essersi unito al programma degli oratori. (L’accusa di Boston contraddice questo resoconto.) Ha detto di aver sentito parlare della “truffa” di Insys solo dopo aver lasciato il programma e di non aver visto alcun motivo per cui fosse associato ai medici che vi partecipavano. Ha concluso: “Seguo le regole”.

Mentre Chun e io stavamo parlando, i membri dello staff bussavano alla porta ed entravano ogni 30 minuti circa, portando pezzi di carta da far firmare a Chun. Chun ha spiegato che l’infermiera con cui ha lavorato non è autorizzata a prescrivere sostanze controllate dalla Tabella II, la categoria di farmaci legali più strettamente regolamentata. I fogli di carta erano prescrizioni e lui li firmava da due a quattro alla volta senza fermarsi a rileggerli. Appena bussavano alla porta, senza abbassare lo sguardo, faceva un rapido movimento con la mano per prendere la penna dal taschino della giacca e premere il pulsante in alto.

In fondo al corridoio, i pazienti presumibilmente stavano facendo il viaggio, in quel ciclo familiare a tutti noi, dalla sala d’attesa all’ambulatorio e infine a casa. Naturalmente il paziente nella stanza accanto non aveva idea di cosa stessimo discutendo Chun e io. Probabilmente non ha visto che un rappresentante delle vendite si è fermato e ha portato il pranzo per il personale della clinica, ricevendo un saluto da Chun attraverso la porta aperta. È molto probabile che una farmacia abbia suonato una ricetta per quel paziente mentre tornava a casa, ma la vera vendita era già avvenuta, fuori dalla sua vista.